Relato de Caso - Space closure in Missing Maxillary Lateral Incisors – Case Report
A agenesia dos incisivos laterais superiores pode ser tratada com a reabertura ou com o fechamento dos espaços. A escolha da estratégia de tratamento não depende apenas da preferência do ortodontista ou do paciente por uma ou outra modalidade de tratamento, mas da situação clínica presente. Pacientes com “overjet” e tendência a classe II são melhor tratados com fechamento de espaço e pacientes com deficiência maxilar, presença de diastemas anteriores e maloclusão de classe I são melhor tratados com reabertura de espaços.
PALAVRAS-CHAVE: Agenesia. Fechamento de Espaço. Ortodontia
Abstract
Agenesy of lateral incisors can be treated with reopen or closure of the spaces. The chose of the strategy of treatment is not dependent of orthodontist or patient preference. Patients with overjet and class II tendency are better treated with closure of the spaces and patients with maxillary deficiency and class I malocclusion are better treated with reopen of the spaces.
Key words: Space Closure. Agenesis. Orthodontic.
Introdução
A agenesia de incisivos laterais é uma situação muito comum na região anterior superior, variando sua prevalência de 0,95 a 2,5% dependendo da população estudada (Higuchi, 2000).
Embora com o desenvolvimento da terapêutica com implantes ortodônticos bons resultados estéticos e funcionais possam ser alcançados, há situações clínicas melhor tratadas com o fechamento ortodôntico de espaço e reanatomização dos caninos (Rosa, Zachrisson, 2002).
Em vista disso, os autores têm como finalidade apresentar uma revisão da literatura, bem como ilustrar um caso de fechamento ortodôntico de espaço ressaltando importantes aspectos dessa mecânica ortodôntica.
Revisão da literatura
Indicações para o fechamento de espaço
A indicação para fechamento ou reabertura de espaço depende da maloclusão encontrada (Stenvik, Zachrisson, 1993). De acordo com Rosa e Zachrisson (2002), pode-se apontar como fatores que favorecem o fechamento de espaço:
- Protrusão dentoalveolar. O fechamento de espaço nesses pacientes favorece a correção da protrusão restabelecendo uma melhor projeção e inclinação dentoalveolar. Por outro lado, a reabertura de espaço pioraria a situação;
- Má-oclusão de Classe II. Nesses pacientes, os caninos superiores encontram-se à frente dos caninos inferiores, e a correção da relação canina seria muito difícil na hipótese de reabertura, sendo mais prático e eficiente posicionar o canino no espaço relativo ao incisivo lateral;
- Caninos e pré-molares com tamanho semelhantes. Os pré-molares substituirão estética e funcionalmente os caninos sendo assim a manutenção de espaço é mais favorável quando esses dois dentes apresentarem tamanhos semelhantes;
Além dessas indicações, Sabri (1999), destaca ainda:
- Ausência de espaços superior. Em um paciente com perfil equilibrado e dentes anteriores com inclinação normal. A tentativa de reabertura de espaço poderia diminuir significativamente o ângulo naso-labial simulando, através do perfil do paciente, uma maloclusão de Classe II.
É importante considerar-se a dificuldade ortodôntica de verticalização das raízes dos incisivos centrais e caninos quando estas estão voltadas para o espaço edêntulo. Esse fato é de particular importância quando se pretende reabilitar o paciente com implantes ósseo-integrados.
Contrariamente, segundo Rosa, Zachrisson (2002) e Meireles, et al. (2002) a manutenção de espaço é mais favorável em pacientes que apresentem:
- Má-oclusão de Classe III e perfil retrognático. Nesses pacientes o fechamento de espaço evidenciaria o retrognatismo maxilar e acentuaria o perfil típico do pacientes Classe III;
- Intercuspidação normal dos dentes posteriores e ausência de maloclusão. A estabilidade deste tipo de oclusão não deve ser comprometida pela tentativa de mesialização de todos os dentes posteriores para uma relação molar de Classe II, pois esse procedimento, além de difícil, poderia prejudicar funcionalmente a oclusão;
- Diastemas generalisados no arco superior. Fechar espaços nessas situações pode ser desastroso, pois normalmente resulta em inclinações linguais acentuadas dos incisivos e caninos com resultado estético e funcional muito questionável;
- Caninos e pré-molares com tamanhos diferentes. Mesmo com a reanatomização com resinas ou porcelana desses dentes, o resultado estético pode não ser satisfatório, sendo mais aconselhável a reabertura de espaços.
Procedimentos clínicos indispensáveis para o restabelecimento estético e funcional no fechamento de espaço
Pacientes com agenesia de incisivos laterais e sorriso alto, expondo muito os incisivos são de tratamento mais difícil para qualquer opção terapêutica (Zachrisson, 1998). Portanto são pacientes onde o sucesso estético funcional depende muito de pequenos detalhes na mecânica ortodôntica e de finalização cosmética.
- Torque lingual de raiz dos caninos. Os incisvos laterais, ao contrário dos caninos, apresentam suas raízes inclinadas para lingual. De acordo com Thordarson et al. (1991), em um estudo longitudinal de 10 anos, o erro mais freqüente no fechamento de espaço é o torque inadequado da raiz do canino;
- Extrusão dos caninos. Para um sorriso natural e agradável é conveniente que o nível gengival dos caninos e dos incisivos centrais seja igual e ligeiramente mais alto que o dos incisivos laterais. Como em um procedimento de extrusão 90% da gengiva livre pode acompanhar o dente (Kajyma et al., 1993), este procedimento pode ser realizado no canino de forma a simular o nível gengival do incisivo lateral. Durante a extrusão do canino deve-se desgastar a ponta de cúspide para evitar contato prematuro com o incisivo lateral inferior;
- "Off-set" nos caninos (Rosa, Zachrisson, 2002). O canino apresenta-se mais largo vestíbulo-lingualmente e para conseguir um contato adequado com o incisivo central, deve-se realizar um “off-set” nos arcos do aparelho ortodôntico;
- Intrusão dos pré-molares. Para simular a condição gengival dos caninos, os pré-molares devem ser intruídos, pois no movimento de intrusão a gengiva move-se na direção do movimento na proporção de 60% (Murakami, et al., 1989). Durante a intrusão do pré-molar a coroa tende a inclinar-se para a vestibular e a raiz para lingual. Para compensar esse movimento, deve-se dar torque vestibular de raiz no pré-molar;
- Se possível a guia lateral de desoclusão deve ser no primeiro pré-molar superior e no canino inferior (Balshi, 1993). Com a intrusão dos pré-molares faz-se necessário a reanatomização com resina composta ou porcelana, de forma a conseguir a “guia canina” às suas custas. É comum se questionar a capacidade do pré-molar suportar a carga funcional necessária para desoclusão. Nordquist, Mcneill (1975), publicaram um estudo longitudinal de acompanhamento clínico de até 25 anos (média de 9,7 anos) não demonstrando comprometimento periodontal;
- Gengivectomia secundária para aumento de coroa. Quando o tratamento ortodôntico é realizado em pacientes jovens, com os caninos ainda irrompendo é possível que sua coroa clínica fique muito curta, exigindo uma gengivectomia para restabelecimento do tamanho anatômico do dente (Rosa, Zachrisson, 2002). É importante salientar que aproximadamente metade do tecido excisado se regenera (Monefeldt, 1977);
- Clareamento dos caninos mesializados para a posição dos incisivos laterais. A tonalidade mais escura dos caninos que substituirão os incisivos laterais pode prejudicar o resultado estético final. As tecnologias existentes hoje nos permitem realizar de forma segura e eficiente o clareamento dos caninos até que estes atinjam a cor dos incisvos centrais;
- Reanatomização dos caninos e pré-molares. Os caninos são maiores que os incisivos laterais e pré-molares tanto no sentido mésio-distal como vertical. É conveniente que desgastes mesiais e distais sejam efetuados nos caninos para simular melhor o tamanho dos incisivos laterais. Em virtude da maior projeção dos caninos na sua porção distal, é mais conveniente que esse desgaste seja realizado com mais intensidade nessa face. A cúspide acentuada do canino também deve ser desgastada para facilitar o processo de reanatomização e para evitar contatos prematuros com o incisivo lateral inferior. Também é adequado o acréscimo de resina composta nas faces mesial e/ou distal dos primeiros pré-molares, bem como na face vestibular e ocluso-vestibular simulando a anatomia do canino. Outra opção seria a confecção de uma faceta de porcelana na face vestibular dos pré-molares.
Relato do Caso
Paciente do sexo feminino, 21 anos, leucoderma, procurou atendimento ortodôntico porque, apesar do aspecto facial satisfatório (fig. 1a e 1b), apresentava acentuado diastema entre os incisivos centrais ocasionados pela ausência dos incisivos laterais (fig. 2b).